• English
  • Eesti
UudisedUudised

Kanepi ja kannabinoidide meditsiiniline kasutamine

Printer-friendly version

11.02.2014

ajakohastatud 05.11.2015


Meditsiinis on kasutusel ohtralt algselt taimedest isoleeritud või ka jätkuvalt taimedest toodetavaid ravimeid – digoksiinist alustades ja lahtistitega lõpetades. Algselt loodusest korjatud ürtide asemel on tänapäeval enamasti apteegis standardiseeritud koostisega kaasaegsed ravimvormid. Hiljuti on rohkelt juttu tehtud kanepi raviotstarbel kasutamisest ja kannabinoidide rollist meditsiinis. Käsitlus kipub lähtuma meeldib-ei meeldi kategooriatest, samas kui kõiki ülejäänud meditsiinilisi interventsioone vaagitakse kasu/kahju kvantitatiivse võrdlemise skaalal.

Kanep on taim, millel on erinevaid liike (nt harilik kanep, india kanep) ja hulk kasutusalasid, köie tegemisest ja toiduvalmistamisest mõnuainena suitsetamiseni. Kuivatatud lehtede, varte ja õispeade peenestatud segu on tuntud marihuaanana. Ajakirjanduses mainitud ravikanepit kui liiki ega sorti ei ole olemas. Kanep võib sisaldada mitutsada farmakoloogiliselt aktiivset ühendit, nende hulgas  on umbes 60 kannabinoidi (1).

Kannabinoidideks nimetati algselt kanepitaimest isoleeritud aktiivseid aineid (nt 1964. aastal isoleeritud delta-9-tetrahüdrokannabinool e THC ja kannabidiool e CBD), mille kohta on kasutusel ka nimetus fütokannabinoidid. Mõnedel neist on psühhoaktiivne toime. Lisaks taimest isoleeritutele on olemas sünteetilised kannabinoidid, mida kasutatakse teadusuuringuis, mõnest on tehtud ka ravimprepraat (nt nabiloon ja dronabinool) ning endokannabinoidid ehk organismis loomulikult leiduvad ained (nt anandamiid), mis mõjutavad kannabinoidiretseptoreid. Neid retseptoreid on teada vähemalt kaks alatüüpi, CB1 retseptorid paiknevad peamiselt kesknärvisüsteemis, CB2 immuunsüsteemis ja mujal. Nende kaudu avaldub mõistagi ka füto- ja sünteetiliste kannabinoidide toime (2).

Endokannabinoidsüsteemi füsioloogia ja roll valu modulatsioonis, mälu ja liigutuste kontrollis on selgemaks saanud alles viimase paarikümne aasta jooksul, teadmine mõjust immuunsüsteemile on endiselt vastuoluline. Kannabinoidiretseptorite mõjutamisel on ilmselt potentsiaal mitmete haiguste ravis (3, 4), ent kõigepealt tuleb iga puhul neist hinnata, mis suunas endokannabinoidsüsteemi talitlust suunata, kas raviv toime on olemas ja millised ning kui sagedased on kõrvaltoimed – nagu iga muu kaasajal kasutusel oleva raviviisi puhul. Näiteks 2006. aastal kasutusele võetud rasvumisvastane CB1 antagonist võeti kõrvaltoimena esinenud raskete meeleoluhäirete tõttu vaid kaks aastat hiljem kasutuselt ära (5).

THC toimet on enam uuritud valu, eriti neuropaatilise valu, samuti iivelduse ja oksendamise ravis ning söögiisu soodustajana. Mõõdukat lihaseid lõõgastavat toimet on nähtud muule ravile allumatu spastilisuse korral hulgiskleroosiga patsientidel. Kannabinoididel on ka ärevusevastane efekt. Need toimed on mõõdukad ning enamasti on olemas tõhusamad ravimid. Samas, alati on inimesi, kellel tavapärased ravivahendid loodetud toimet ei avalda ning rohkem ongi kanepi meditsiinilist kasutamist uuritud just neil haigetel, eelkõige vähivastase kemoteraapia põhjustatud iivelduse ja oksendamise ning AIDS-ist põhjustatud kurtumuse (äärmusliku kurnatuse ja kõhnumise) puhul (2, 6).

Mõnes riigis on teatud tingimustel lubatud meditsiinilisel eesmärgil marihuaana suitsetamine. Ilmselt on see 21. sajandi lääne meditsiinis ainus sel ajaloolisel viisil manustatav ravim. Peamised sellises vormis manustamisest johtuvad probleemid on järgmised: tooraine kvaliteet ei ole teada, eelkõige võib sigaret sisaldada pestitsiide ja seenespoore, kanepist on leitud ligi 400 farmakoloogiliselt aktiivset ainet, segu kannabinoidne koostis ei ole teada ja erinevate kannabinoidide kogus kaaluühikus varieerub kuni 20-kordses ulatuses, organismi jõudev kannabinoidide hulk sõltub suuresti suitsetamistehnikast. Kanepisuits, nagu tubaka suitsetamine, on seotud kopsukahjustuse ja mõnede kasvajate tekkega.

Kõik see muudab marihuaana suitsetamise ravivõttena kasutamise keeruliseks, annuse kontrollimatuks ja kasu võrdlemise tekitatava kahjuga keerukaks (7). Seetõttu on rahvusvahelised meditsiiniorganisatsioonid kutsunud arstiteadlasi üles kindlaks tegema kannabinoidide täpsed toimed ning vajadusel kasutama standardiseeritud preparaate, mille toimeainesisaldus ja selle organismi jõudmise parameetrid, nagu ka toime suurus ja kõrvaltoimete sagedus, on kindlaks tehtud. Näiteks sisaldab hulgiskleroosi korral esineva spastilisuse raviks mõeldud ravim Sativex kindlas koguses delta-9-tetrahüdrokannabinooli ja kannabidiooli, samuti on loomkatsetes ja inimuuringute faasis teisi kannabinoidiretseptoreid mõjutavaid ravimeid.

Kanepisuitsetamise negatiivseid toimeid mõnuainena kasutades on põhjalikult uuritud, meditsiinilise kasutamise omi vähem (8, 9) – võimalik, et need erinevad, sest meditsiiniline kasutamine tuleb sagedamini kõneks eakamate ja kaasuvate haigustega inimeste puhul, samuti immuunsüsteemi funktsiooni tugeva häire foonil (nt vähivastast ravi saavad või AIDS-iga patsiendid). Eelkõige tuleb lisaks suitsetamise teadaolevatele kahjulikele toimetele ja südame löögisageduse tõusule arvestada psühhomotoorsete efektide (nt tähelepanu ja reaktsioonikiiruse vähenemine, koordinatsiooni halvenemine), desorientatsiooni, mäluhäirete ning psühhoosi tekkega eelsoodumusega isikutel. Kuigi THC üheks loodetud toimeks on ärevuse vähenemine, võib ärevus mõnel patsiendil hoopis suureneda või tekkida ängistus ja meeleoluhäire.

Endokannabinoidsüsteemi mõjutavate ravimite arendamisel püütakse fütokannabinoidide negatiivseid toimeid vältida, mõjutades valikuliselt hematoentsefaalbarjäärist väljapoole jäävaid või ühes kindlas koes paiknevaid kannabinoidiretseptoreid, leida aineid, mis toimivad ainult CB2 retseptoreile või mõjustavad kannabinoidiretseptoreid nende suurenenud tiheduse korral (4).

Kannabinoidide võimalik meditsiiniline kasutamine ei õigusta kanepi ebaseaduslikku viljelemist ega toeta mingil moel diskussiooni kanepi legaliseerimisest olmemürgina. Meditsiinilist kasutamist, eriti marihuaana suitsetamist ravivõttena, ei saa vaadelda ka päris lahus selle staatusest mõnuainena, sest uurimused on näidanud noorte tarbimisharjumuse seost ühiskondliku suhtumise ja kuvandiga mürgi ohtlikkusest – mida aktsepteeritavam on mürk ühiskonnas, olgu või ravivahendina mõne tõve puhul, seda sagedasem on ka tarbimine noorte hulgas.

Cannabise perekonna taimede viljelemist kannabise või kanepivaigu tootmiseks reguleerib ÜRO 1961. aasta narkootiliste ainete ühtne konventsioon, mille alusel võib iga riik rahva tervise kaitseks keelustada kanepi sel eesmärgil tootmise (Eesti on nii toiminud), lubades erandina vaid meditsiinilisel või teaduslikul eesmärgil kasutamist. Konventsioon näeb ette, et juhul kui riik peab vajalikuks seda lubada, rakendatakse selleks vastav kontrollisüsteem ja ennetatakse kanepi sattumine ebaseaduslikku ringesse.

Eestis ei ole ühelgi kannabinoide sisaldaval ravimil praegu müügiluba, kuna ükski tootja ei ole seda taotlenud. Eestit on püütud kahel korral kaasata THC-d ja CBD-d sisaldava vähivaluravimi inimuuringutesse, ent kummassegi uuringusse ei õnnestunud Eestist ühtegi patsienti värvata. Teistes riikides müügiloa saanud kannabinoide sisaldavad ravimid ei ole Eesti patsientidele kättesaamatud, neid saab näidustuse olemasolul ja muu ravi ammendudes raviarsti taotlusel Eestisse tuua nagu teisigi meil müügiloata ravimeid. Olenevat toimeainest võivad müügiloata ravimi kasutamisel olla täiendavad nõuded, arst saab nende kohta lähemalt küsida Ravimiametist.

Tetrahüdrokannabinooli ja kannabidiooli sisaldav ravim on mõnedes riikides saanud müügiloa mõõduka kuni raske spastilisuse sümptomite leevendamiseks hulgiskleroosiga patsientidel, kui see ei ole allunud senisele ravile. Dronabinool on näidustatud AIDS’iga seotud raske isutuse ja  vähi kemoteraapiast tingitud iivelduse ja oksendamise puhul, kui see ei ole allunud tavapärasele oksendamisvastasele ravile. Ka nabilooni näidustuseks on vähi kemoteraapiast tingitud iiveldus ja oksendamine, mis ei ole allunud tavapärasele antiemeetilisele ravile..

Seni ei ole Ravimiamet saanud ühtegi taotlust kanepi Eestis kasutamiseks, kuid esitatud on kannabinoide sisaldava müügiloata ravimi kasutamise taotlusi. Kõikide siin ülesloetud näidustuste puhul on tegemist viimase valiku ravimitega, sest tavapärases kasutuses on tõhusamad, paremini uuritud ja tagasihoidlikumate kõrvaltoimetega ravimid. Siiski, võrreldes marihuaanasuitsetamisega samade seisundite korral on nende ravimite eeliseks suukaudne manustamine, toimeaine teadaolev kogus ja sellest lähtuv täpse annustamise võimalus, toime aeglasem algus ja pikem kestus. Kuigi nende kõrvaltoimed on ligilähedased marihuaanale, ei kahjusta suukaudne manustamine kopse ning ärevuse ja meeleoluhäirete tõenäosus võib olla väiksem.

Endokannabinoidsüsteem on organismi talitluse paljusid tahke mõjutav regulaator, mille talitluse kõrvalekaldeid on märgatud paljude haiguste puhul. See tähendab lootustandvat sihtmärki uute raviviiside arendamisel, aga ka seda, et kannabinoidide kasutamine mõjutab organismi väga ulatuslikult, koostoimed teiste ravimitega on tõenäolised ja neid arstina patsiendile soovitades on vaja kindel olla, et loodetav kasu ületab tekkida võiva kahju vähemalt mõistliku tõenäosusega ning et ka patsient on raviga nõus, saades aru, mida sellise raviga võib saavutada ja mida mitte.

Viited
1. Harro J. Uimastite ajastu. Tartu Ülikooli Kirjastus, Tartu 2006
2. Bostwick JM. Blurred Boundaries: The Therapeutics and Politics of Medical Marijuana. Mayo Clin Proc. 2012; 87 (2): 172–86.
3. Di Marzo V. Review Targeting the endocannabinoid system: to enhance or reduce? Nat Rev Drug Discov. 2008; 7 (5): 438-55.
4. Pertwee RG. Targeting the endocannabinoid system with cannabinoid receptor agonists: pharmacological strategies and therapeutic possibilities. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2012; 367 (1607): 3353–63.
5. European Medicines Agency. The European Medicines Agency recommends suspension of the marketing authorisation of Acomplia. (Link)
6. Lutge EE et al. The medical use of cannabis for reducing morbidity and mortality in patients with HIV/AIDS. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD005175.
7. Kalant H. Smoked marijuana as medicine: not much future. Clin Pharmacol Ther. 2008; 83 (4): 517-9
8. Wang  T  et al. Adverse effects of medical cannabinoids: a systematic review. CMAJ. 2008; 178 (13): 1669-78.
9. Bowles DW et al. The intersection between cannabis and cancer in the United States. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2012; 83 (1): 1-10.

Lisateave Ravimiametist 737 4140, info@ravimiamet.ee