• English
  • Eesti

Ravimiameti järelevalvetegevused 2019. a esimesel poolaastal

01.08.2019
Printer-friendly version

Ravimite käitlemise järelevalve

Ravimireklaami järelevalve

Narkootiliste ja psühhotroopsete ainete ning lähteainete käitlemise järelevalve

Eestis kasutatavate ravimite kvaliteedi järelevalve

Ravimiohutuse järelevalve

Bioloogiliste preparaatide järelevalve

 

Ravimite käitlemise järelevalve

Ravimiamet teeb järelevalvet ravimite käitlemise üle eeskätt apteekides, ravimite hulgimüügi- ja tootmisettevõtetes.

2019. aasta I poolaastal tehti inspektsioone, sh järelkontrolle järgmiselt:

  • 94 üldapteegis ja nende haruapteekides, sh 20 järelkontrolli;
  • 1 haiglaapteegis;
  • 6 hulgimüügiettevõttes, sh 1 järelkontroll;
  • 5 ravimite tootmiskohas;
  • 1 tervishoiuteenuse/hoolekandeteenuse osutaja juures;
  • 7 ettevõtte ruumide ja tingimuste ülevaatust enne ravimi käitlemise tegevusloa andmist.

Apteekide järelevalves pööras Ravimiamet jätkuvalt tähelepanu odavamate ravimite kättesaadavusele (ravimid, millele on kehtestatud piirhind ja sõlmitud hinnakokkulepe, edaspidi hinnakokkulepperavimid). Hinnakokkulepperavimite müügilolekut kontrolliti 87 inspektsioonis, igas apteegis keskmiselt 30 toimeaine osas. Kontrollitud toimeainete osas olid 64 apteegis kättesaadavad kõik hinnakokkulepperavimid. Ühe kuni kahe toimeaine osas puudus hinnakokkulepperavim 18 apteegis; kolme kuni nelja toimeaine osas 4 apteegis (Viljandi Vana Apteegi haruapteek, Punane Apteek, Räpina Apteek, Rocca al Mare Apteek); viie toimeaine osas ühes apteegis (Kallavere Apteek).

Ravimite sihipärase ja ratsionaalse kasutamise tagamiseks on apteekril ravimit väljastades kohustus kasutajat nõustada – seda nii retsepti- kui käsimüügiravimite osas. Ravimiamet kontrollis ravimialast nõustamist 85 apteegis. Keskenduti peamiselt retsepti- ja käsimüügiravimite koos kasutamisele (võimalikud koostoimed) ja võimalikest kõrvaltoimetest hoiatamisele. Ravimialasel nõustamisel oli puudujääke 13 apteegis – nõustamisel ei pööratud tähelepanu ravimite koostoimele, olulisele kõrvaltoimele ja ravimi ohutule kasutamisele. Mitmes apteegis ei osatud nõustada ravimite poolitamise lubatavuse küsimuses. Mõnes apteegis alustati retseptiravimi pakkumist originaalravimist. Inspektsioonidel hindas Ravimiamet ka apteekrite teadlikkust ravimite tarnehäiretest, ravimite müügi lõpetamise juhtudest ning Ravimiameti kodulehel avaldatud ravimiohutusalasest teabest.

Järelevalve keskmes oli ka apteegi klienditeenindajate ja konsultantide tegevus – apteekides tuleb tagada, et farmaatsiaalase hariduseta isikud ei soovitaks ravimeid, ei nõustaks ravimite kasutuse osas ega väljastaks ravimeid. Kahes apteegis tuvastati, et klienditeenindaja soovitas ravimeid, kuid  ravimite ostuks suunas siiski kliendi edasi eriharidusega isiku juurde nõustamisele.

Tegevusloa omajail on kohustus töötajate erialaseks koolitamiseks vähemalt 40 tunni ulatuses kahe aasta jooksul. Nõue hakkas kehtima 2015. aastal, selle täitmisele on järjepidevalt tähelepanu pööratud. Valdavas osas kontrollitud apteekides on töötajad läbinud koolitusi nõutavas mahus. Kolmes apteegis (kolme töötaja osas) tehti ettekirjutus koolitusnõude mittetäitmise kohta.

Sagedasemad puudused apteekides olid seotud kvaliteedisüsteemiga ning apteegi juhataja kohustuse täitmisega, nt tööeeskirjad ei olnud ajakohased, apteegi juhataja ei tutvustanud töötajatele tööeeskirju, õigusakte ja õigusaktides tehtud muudatusi. Seda esines enamasti apteekides, kus juhataja töötab osakoormusega ning viibib apteegis piiratud aja.

Üksikutel juhtudel ei kasutatud apteegi ruume sihipäraselt või apteegiruumid vajasid remonti. Mõnes apteegis ei olnud piisavas koguses töövahendeid ravimite valmistamiseks. Paljudes apteekides oli tegemata riskianalüüs ravimite valmistamisruumide puhtuse tagamiseks. Mõnel juhul oli eksimusi ravimite valmistamisel, peamiselt valmistatud ravimite ja valmistamisel kasutatavate ainete kontrollimisel.

Ravimiamet tegi ettekirjutuse kuuele apteegiteenuse tegevusloa omajale. Rikkumised olid seotud kvaliteedisüsteemi puuduste, hinnakokkulepperavimite puudumise, koolitusnõude mittetäitmise, ravimite säilitamis­tingimuste eiramise, apteegiruumide nõuetekohasuse ning ettevõttesisese kontrolli tegemata jätmisega.

Ühe, psühhotroopset ravimit retseptita väljastanud  apteegijuhataja suhtes viidi läbi väärteomenetlus.

Ravimite hulgimüügiettevõtete inspekteerimisel lähtub Ravimiamet Euroopa Liidus kehtivatest headest turustamis­tavadest - Good Distribution Practice, GDP. Inspekteeriti viit ettevõttet, millest üks oli järelkontroll. Järelevalve käigus leiti mittevastavusi:

  • kvaliteedisüsteemi rakendamisel (kvaliteediriskid olid hindamata, puudus töötajate koolitus­plaan, tarnijate kvalifitseerimine oli dokumenteerimata, tööeeskirjad olid ajakohastamata või ei kajastanud kõikide toimingute tegemist, puudus süsteem eeskirjade ja tööprotsesside regulaarseks ülevaatuseks);
  • temperatuuritingimuste kontrollimisel (nt temperatuuride kaardistamised laoruumis olid tegemata, külmakastid olid valideerimata, puudusid juhendid külmakastide pakkimiseks);
  • transpordikorralduses (nt transporditingimused olid dokumenteerimata, puudus transpordi­marsruutide riskihindamine, autojuhid olid koolitamata);

Seni ei ole Ravimiametil olnud põhjust kontrollitud tegutsevatele hulgimüüjatele keelduda GDP sertifikaadi väljastamisest (puuduste korral antakse sertifikaat pärast nende kõrvaldamist).

Ravimitootjate ja -pakendajate inspekteerimisel lähtub Ravimiamet Euroopa Liidus kehtivatest headest tootmistavadest - Good Manufacturing Practice, GMP. Inspektsioone tehti viies ettevõttes. Eesti ettevõtetel on varasem kogemus GMP reeglite rakendamises, ohtlikke mittevastavusi ei tuvastatud.

Seni ei ole Ravimiametil olnud põhjust keelduda GMP sertifikaadi väljastamisest (puuduste korral antakse sertifikaat pärast nende kõrvaldamist või tähtaegse tegevuskava esitamist).

Lähtudes suundumustest maailmas vaadatakse inspektsioonides põhjalikumalt ristsaastumise vältimist (erinevate toimeainete käitlemise eraldamist),  toime- ja abiainete kvaliteedikontrolli ja tarnijate haldust, stabiilsuse jätku-uuringuid, laborianalüüside andmete säilitamist ja töötlemist (andmeterviklus).

Hoolekandeteenuse osutajate kontrollimisel esines puudusi ravimite säilitamisel ja arvestuse pidamisel. Näiteks ei säilitatud ravimeid lukustatavas ruumis või -kapis, ravimite säilitamisel ei kontrollitud temperatuuritingimusi, ravimite kohta ei peetud nõutavate andmetega arvestust, eraldamata olid aegunud ravimid. Ettekirjutus tehti ühele hoolekandeteenuse osutajale.

 

Ravimireklaami järelevalve

Ravimiamet teeb ravimireklaamialast järelevalvet eesmärgiga edendada ravimite sihipärast ja otstarbekohast kasutamist, et seeläbi kaitsta inimeste ja loomade elu ja tervist ning majanduslikke huve. Lisaks ravimite kohta avalikustatud teabele eesmärgiga suurendada ravimite müüki, on ravimireklaamiga võrdsustatud ka ravimi näidiste andmine, ravimi müügi ja väljakirjutamise mõjutamine kingitustega ning väljakirjutamise, tarnimise, müügi ja tarbimise edendamiseks mõeldud toetused ja muud meelitusvahendid.

Ravimireklaamile kehtivad reklaamiseaduses sätestatud põhi- ja üldnõuded, erinõuded on toodud ravimiseaduses. Ravimiamet jälgib perioodikas, televisioonis, raadios, internetis, apteekides ning mujal avalikustatud ravimireklaami vastavust nõuetele. Inspektsioone tehakse ravimi müügiloa hoidjate korraldatud või nende toetatud üritustel ning müügiloa hoidjate juures raviminäidiste käitlemise ja arstidele ning erialaorganisatsioonidele antud toetuste vastavuse kontrollimiseks.

Ravimiamet analüüsis müügiloa hoidjate esitatud ravimireklaami aruandeid ning avaldas 01.06.2019 nende põhjal koostatud koondandmed oma veebilehel.

 

Narkootiliste ja psühhotroopsete ainete ning lähteainete käitlemise järelevalve

Ravimiamet teeb järelevalvet narkootiliste ja psühhotroopsete ainete ning lähteainete käitlemise üle õppe- ja teadusasutustes, ravimite hulgimüügi- ja tootmisettevõtetes ning teistes ettevõtetes, kes omavad viidatud ainete käitlemise õigust.

2019. aasta esimesel poolel tehti kaks lähteainete käitlejate inspektsiooni, millest üks toimus enne käitlemise tegevusloa andmist.

Ettekirjutusi ega väärteo-otsuseid 2019. aasta ei tehtud.

 

Eestis kasutatavate ravimite kvaliteedi järelevalve

Ühe osa Ravimiameti järelevalvest moodustab ravimite laboratoorne kvaliteedikontroll. Laboratoorne kontroll näitab, kas Eestis müüdavad või müügile tulevad ravimid vastavad kvaliteedinõuetele. Kuigi ravimitootjad kontrollivad oma toodangu iga partii kvaliteeti, teeb Ravimiamet Eestis müüdavate ravimite pistelist kvaliteedikontrolli, lisaks kontrollitakse müügiloaga ravimite pakendi ja infolehe vastavust Ravimiametis kinnitatule. Järelevalve on oluline ka võltsingute tuvastamiseks.

2019. aasta I poolaastal analüüsis Ravimiameti 47 Eestis turustatavat ravimit. Euroopa Liidu liikmesriikide koostöös analüüsiti täiendavalt kolm proovi Euroopa Komisjoni müügiloaga ravimeid (emtritsitabiin+tenofoviiralafenamiid tabletid). Kokku analüüsiti 50 proovi (seejuures tehti 201 testi). Lisaks osaleti kolmel korral rahvusvaheliste töörühmade uuringutes ja võrdluskatsetes.

- Müügiloaga ravimid

Eestist turustatavaid müügiloaga ravimeid analüüsis Ravimiamet I poolaastal neljal korral. Analüüs hõlmas järgmisi toimeaineid sisaldavaid ravimeid: loratadiini ja pseudoefedriinsulfaadi toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid, veterinaarravimitest tolfenaamhappe süstelahust ja oksütetratsükliini süstelahuseid. Kõik ravimipreparaadid vastasid kvaliteedinõuetele.

- Rahvusvahelise koostöö raames tehtud analüüsid

Ravimiameti labor kuulub Ametlike ravimikontrolli laborite (OMCL) koostöövõrgustikku. Koostöö raames jagatakse analüüsikoormust erinevate liikmeslaborite vahel ning toimub proovide ja analüüsitulemuste vahetamine vastastikuse tunnustamise ja detsentraliseeritud protseduuriga (MRP/DCP) registreeritud ravimite valdkonnas. Rahvusvahelisest koostööst saadav info on ka üheks sisendiks labori töö planeerimisel.

Euroopa Komisjoni müügiloaga ravimite koostööprogrammi raames uuris Ravimiamet kolme proovi. Uuring hõlmas emtritsitabiin+tenofoviiralafenamiidi tablettide toimeainete sisalduse ja annustamisühtluse laboratoorse analüüsi. Ravimiamet osales OMCL võrdlusainete väljatöötamise programmis ühe uuringuga - tsefadroksiil CRS 4. OMCL laboritevahelisi võrdluskatseid tehti 1 – sulamistäpi määramine kolmel toimeainel. Euroopa Farmakopöa P-4 töörühmas jätkus deferasiroksi dispergeeruvate tablettide uuring.

Võimalusel jagab Ravimiamet analüüsikoormust Läti ja Leedu ravimiametite laboritega. 2019. aasta alguses vahetati analüüsiplaane. Läti ravimimameti laborisse saatsime analüüsimiseks kaks ravimit.

Arstidelt saadud info alusel saatis Ravimiamet 5 proovi naatriumhepariini müügiloata ravimit analüüsiks Ühendkuningriikide Ravimite ja Tervishoiutoodete Ameti bioloogiliste ravimite laborisse (NIBSC).

- Müügiloata ravimid

Arstide ja erialaseltside taotluste alusel kasutatavaid müügiloata ravimeid analüüsis Ravimiamet 16 korral. Neist üks ei vastanud kvaliteedinõuetele, probleemiks oli naatriumhepariini süstelahuse kontsentraadi aktiivsus.

Lisaks naatriumhepariinile analüüsisime järgmisi toimeaineid sisaldavaid ravimeid: klofasimiin (pehmekapslid), liitiumkarbonaat (õhukese polümeerikattega tabletid, tabletid), atsetasolamiid (tabletid), klomifeentsitraat (tabletid), kaltsiumikloriid (süstelahused).

- Apteegis valmistatud ravimid

Ravimiamet võtab ravimeid või puhastatud vett analüüsiks apteekide järelevalve käigus või palub apteekidel need analüüsiks saata.

Apteegis valmistatud ravimeid analüüsisime 27 korral, neist kaks ei vastanud kvaliteedinõuetele. Ühel juhul oli salitsüülväävlisalvis väävlisisaldus ettenähtust madalam, teisel juhul oli väävlisalvi kogus ligikaudu kolmandiku võrra pakendile kirjutatud kogusest väiksem.

 

Ravimiohutuse järelevalve

Ravimitega seotud riskide hindamine on järjepidev tegevus ka siis, kui ravim on saanud müügiloa. Riskide õigeaegseks tuvastamiseks peab müügiloa hoidja looma efektiivse ravimiohutuse järelevalvesüsteemi, mis aitab õigeaegselt avastada muutusi ravimite kasu-kahju suhtes. Ravimiamet kontrollib selle süsteemi olemasolu ja toimivust.

2019. aasta I poolaastal tegi Ravimiamet kaks ravimiohutuse järelevalvesüsteemi inspektsiooni. Peamiselt puudusid või ei olnud nõuetekohased: ravimiohutuse järelevalve alased lepingud koostööpartneritega, ravimiohutuse järelevalvega seotud tööprotsesside kirjeldused. Määramata oli delikaatsete isikuandmete kaitse eest vastutav isik.

 

Bioloogiliste preparaatide järelevalve

Ravimiamet teeb järelevalvet bioloogilisi preparaate tootvate ettevõtete ja bioloogilisi preparaate inimeste ravimiseks kasutavate tervishoiuteenuse osutajate üle. Bioloogilised preparaadid on: veri ja verekomponendid, plasmaderivaadid, vaktsiinid, monoklonaalsed antikehad, geeniteraapia ravimid, somaatilise rakuteraapia ravimid, koetehnoloogilised tooted ning inimpäritolu või ksenogeensed rakud, koed ja elundid, mida kasutatakse inimestel haiguste ravis.

Eestis on tegevusluba üheksal rakkude, kudede ja elundite hankimise ja/või käitlemisega tegeleval ettevõttel (mõnel hankijal ja käitlejal on tegevusloal mitu tegutsemiskohta ja tegevusala). Eestis on hangitavateks ja käideldavateks rakkudeks ja kudedeks: vereloome tüvirakud, terapeutilised rakud (T-lümfotsüüdid ja perifeerse vere mononukleaarsed rakud), rasvkoe tüvirakud, kondrotsüüdid, perifeerse vere dendriitrakud, sugurakud ja embrüod, nabaväädi veri, nabaväädi kude, skeletisüsteemi koed, nahk, silma sarvkest ja amnionimembraan ning vaskulaarkude. Hangitakse ja käideldakse ka järgmisi elundeid: neerud, maks, kopsud, kõhunääre ja süda. Eestis on tootmise tegevusluba kaheksal vere käitlemise tegevuskohal.

2019. aasta esimesel poolaastal tegi Ravimiamet neli inspektsiooni rakke ja kudesid hankivasse ja käitlevasse tervishoiuasutusse (skeletisüsteemi kudede, südame, vaskulaarkoe ning sugurakkude ja embrüote hankimine ja käitlemine). Mittevastavusi leiti dokumenteerimises, ruumide ja seadmete tehniliste nõuete kontrollimises, kodeerimissüsteemide rakendamises ja tööjuhendite ajakohastamises. Ühtegi ohtlikku mittevastavust ei leitud.

Vaktsiinide ja inimverest valmistatud preparaatide järelevalve hõlmab iga-aastast Eestisse toodud partiide koondaruande esitamist Euroopa Ravimite kvaliteedikontrolli direktoraadile (EDQM - European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare). Kõik Eesti turul müüdavad vaktsiinid ja inimverest valmistatud ravimite partiid peavad omama OCABR (Official Control Authority Batch Release) sertifikaati, mis näitab, et ravimi partii on läbinud nii tootja kui ka ravimikontrolli laborite koostöövõrgustiku (OMCL - Official Medicines Control Laboratory) kontrolli.

Bioloogiliste preparaatide järelevalve osaks on ka raskete kõrvaltoimete ja kõrvalekallete hindamine. Rakkude, kudede ja elundite hankimise ja käitlemise raskete kõrvaltoimete ja kõrvalekallete teatisi laekus Eesti hankijatelt ja käitlejatelt 2019. aasta esimesel poolel kokku seitse. Ühel korral oli tegemist positiivse mikrobioloogilise külviga naha siirikutel, mis läksid seetõttu hävitamisele. Ühel korral teatati viljatusravi ajal tekkinud insuldist – patsient paranes. Kahel korral teavitati geneetilisest haigusest, mis tuvastati doonormaterjaliga tehtud viljatusravi ajal. Rasedused katkestati meditsiinilistel näidustustel, seost doonormaterjaliga ei leitud. Ülejäänud kolme juhtumi puhul oli tegemist kunstliku viljastamise järgse munasarjade hüperstimulatsiooniga, kõik patsiendid paranesid.

Kahel korral teavitati Eestit pärilikust haigusest, mida seostati teisest riigist pärit sugurakudoonoritega, kelle materjali oli ka Eestisse saadetud. Ühe doonori materjali oli kasutatud ainult ühe Eesti käitleja juures ja rasestumisi ei olnud. Teisel juhul selgus, et doonormaterjali oli tellinud eraisik otse käitlejalt. Doonormaterjali isikut välisriigi käitleja avaldada ei tohi. Välisriigi käitleja on kohustatud sugurakke kasutanud inimest doonoriga seostatavatest haigustest informeerima. Nende kahe sugurakudoonori materjali käitleja enam ei väljastata. Ravimiamet juhib tähelepanu, et Eesti seaduste kohaselt ilma vastava tegevusloata rakke, kudesid ja elundeid tellida ning teistest riikidest sisse ja välja vedada ei tohi.

Verekäitlejatelt saatsid Ravimiametile 2019. aasta esimesel poolel 25 ohtliku kõrvalekalde või raske kõrvaltoime juhtumi esmast teatist. Neist 10 juhul teavitati vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskest kõrvaltoimest või selle kahtlusest, mis olid seotud immunoloogilise hemolüüsi, C-hepatiidi ülekandumise kahtlusega  või anafülaksiaga. Immunoloogilise hemolüüsi juhtumid olid seotud teiste allo-antikehade tekkega. C-hepatiidi ülekandumise juhtumi uurimise käigus kontrollis verekeskus tagasivaate protseduuri käigus kõikide ülekantud doosidega seotud doonorite säilitusproove ning leidis, et ükski doonor ei olnud C-hepatiidi viiruse suhtes positiivne. Seega, patsiendi nakatumine ei olnud seotud vereülekandega.

Seitsmel juhul teavitati trombotsüütide kontsentraadi mikrobioloogiliste uuringute positiivsest tulemusest, millest ühel juhul näitas edasisine uurimine, et tegemist oli valepositiivse vastusega. Mikrobioloogiliste uuringute tulemused olid verekomponentide väljastamise hetkel negatiivsed ja patsientidel need juhtumid kõrvaltoimet ei põhjustanud.

Ühel juhul oli verekeskus väljastanud vale verekomponendi ning see kanti hiljem ka patsiendile üle, kuna ülekande eelselt ei tuvastatud patsienti nõuetekohaselt. Vereülekanne patsiendil kõrvaltoimet ei tekitanud kuna üle kantud verekomponendi veregrupp oli sama, mis patsiendil.

Seitse ohujuhtumit oli seotud korduvdoonorite positiivse või määramatu vereanalüüsi tulemusega nakkustekitaja markerite suhtes (HIV, süüfilise tekitaja Treponema pallidum, B- või C-hepatiidi viirus). Nakkustekitajate suhtes positiivseks või määramatuks osutunud verekomponendid hävitati ja neid ülekandeks ei kasutatud. Vajadusel kontrollisid käitlejad üle ka nende doonorite vähemalt viimase viie aasta vereloovutused, testides säilitusproove. Ühel juhul osutus doonori eelmise loovutuse säilitusproov B-hepatiidi markerite suhtes positiivseks. Käitlejad teavitasid tulemusest neid haiglaid, kellele nad doonoriga seotud komponente olid väljastanud. Patsientidele B-hepatiidi ülekandumist ei tuvastatud.