Kõrvaltoime teatise vorm ravimi kasutajale

Palun märkige kindlasti kontaktandmed õigesti, et saaksime Teiega ühendust võtta. Vastasel juhul ei saa me kõrvaltoime teatist hinnata, vajadusel lisaküsimusi küsida ja Teile tagasisidet anda. Kinnitame, et isikuandmed on konfidentsiaalsed ning me ei edasta neid kolmandale osapoolele (välja arvatud Teie loal raviarstile lisaandmete saamiseks).

Kui teatise saatja on apteeker, lisage palun patsiendi andmed:
Kontaktandmed on vajalikud, et saaksime patsienti nõustada ja vajadusel lisaandmeid küsida.

Ravimi kasutaja initsiaalid (ees- ja perekonnanime esitäht)*

Kõrvaltoime(d) (kirjutage lühidalt sümptomid, nt iiveldus, peavalu, tasakaaluhäire)*

Kõrvaltoime(te) tekkimise aeg ja kestus (nt kuupäev või aeg ravi alustamisest kõrvaltoime tekkimiseni)*

Kirjeldage soovi korral ülalloetletud sümptomeid pikemalt

Kõrvaltoime(te) tekkimisel

Kui vastasite jah, palun täpsustage, kas sarnased kõrvaltoimed on esinenud sama ravimi kasutamisel, mõne teise ravimi kasutamisel või muu seisundiga seoses

Partii number (eriti oluline vaktsiinide, teiste bioloogiliste ravimite ja süstitavate lahuste puhul)

Teised kahtlustatavad ravimid (ravim, annus, näidustus)

Ravim(id), kaua olete kasutanud ning kas seoses kõrvaltoime tekkimisega võtate seda/neid edasi

Andmed teiste haigusseisundite kohta (mille raviks te igapäevaselt ravimeid ei kasuta, nt neerukahjustus, maksakahjustus)

Märkused ja lisainfo