Teade puudusest ravimikäitleja tegevuses

Teate esitaja

Teate esitaja nimi

Ettevõte/asutus ja ametikoht selles (juhul, kui esindate asutust)

Telefon

E-posti aadress

Ettevõtte/asutuse aadress (juhul, kui esindate asutust)

Juhtum

Toimumise aeg

Toimumise koht

Juhtumiga seotud ravimikäitleja nimi

Probleemi kirjeldus

Soovin kirjalikku vastust

Jah